Polskie rekomendacje w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej

Zagrożenia związane z otyłością

Liczne metaanalizy dowiodły, że wraz ze wzrostem BMI rośnie ryzyko występowania powikłań otyłości, w tym również przedwczesnej śmierci.Światowa Organizacja Zdrowia podkreśla, że w różnych krajach otyłość odpowiada za 10?13% zgonów, a na całym świecie więcej osób umiera z powodu nadwagi i otyłości niż niedowagi. W Europie nadmierna masa ciała powoduje śmierć miliona osób rocznie. Około jeden na 13 zgonów mieszkańców krajów Unii Europejskiej spowodowany jest nadmierną masą ciała.Otyłość w zależności od stopnia zaawansowania, wieku osoby otyłej, jej płci oraz rasy prowadzi do skrócenia życia o 5?20 lat.Co 3. osoba z otyłością olbrzymią osiągająca BMI powyżej 40 kg/m² umiera w ciągu 10 lat. W grupie 9 milionów osób objętych badaniem grupy roboczej Prospective Studies Collaboration najmniejsze ryzyko zgonu stwierdzono, gdy BMI wyniósł 22,5?25 kg/m², a podwyższenie BMI o 5 kg/m² wiązało się ze zwiększeniem śmiertelności o 30%.

Wraz ze stałym wzrostem liczby osób otyłych rośnie częstość występowania chorób spowodowanych otyłością, takich jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, choroba niedokrwienna serca, obturacyjny bezdech senny, choroba zwyrodnieniowa stawów czy depresja oraz niektóre nowotwory (rak endometrium, przełyku, jelita grubego, piersi, wątroby, pęcherzyka żółciowego oraz nerek).Według danych WHO w Europie 35% przypadków choroby niedokrwiennej serca, 55% przypadków nadciśnienia tętniczego oraz aż 80% przypadków cukrzycy typu 2 wiąże się z występowaniem nadwagi i otyłości. Zgodnie z aktualnie obowiązującą definicją International Diabetes Federation otyłość brzuszna wraz ze współistniejącymi zaburzeniami lipidowymi, nadciśnieniem tętniczym oraz zwiększonym stężeniem glukozy we krwi upoważnia do rozpoznania zespołu metabolicznego. Wśród licznych powikłań nadwagi i otyłości coraz częściej wspomina się o negatywnym wpływie tej choroby na sferę psychiki i emocji, a tym samym jakość życia osób otyłych.
Wraz ze wzrostem liczby osób otyłych, u których stwierdza się choroby wywołane otyłością, wzrastają koszty społeczne związane z ich leczeniem. Według danych WHO z 2010 roku w Europie wydatki ponoszone na leczenie powikłań otyłości w grupie osób dorosłych sięgają blisko 6% budżetu przeznaczonego na ochronę zdrowia. W Stanach Zjednoczonych Ameryki oszacowano, że roczne wydatki na opiekę zdrowotną osób otyłych są o 36% większe w porównaniu z tego rodzaju wydatkami na opiekę nad osobami o prawidłowej masie ciała. Wysokie koszty leczenia tych osób oraz ograniczenie możliwości zarobkowych w tej grupie sprawiły, że otyłość stała się istotnym problemem ekonomicznym.

Wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości

Wskaźnik masy ciała

Kryteria kwalifikacji do operacyjnego leczenia otyłości olbrzymiej opierają się na ocenie wskaźnika masy ciała (BMI) definiowanego jako masa chorego wyrażona w kilogramach podzielona przez kwadrat wysokości wyrażonej w metrach.
Wskazaniem do chirurgicznego leczenia otyłości olbrzymiej są:

• Wskaźnik masy ciała (BMI) równy lub wyższy niż 40 kg/m²;
• Wskaźnik masy ciała (BMI) w przedziale 35?40 kg/m² u chorych, u których chirurgicznie indukowana redukcja masy ciała może przynieść potencjalną poprawę w zakresie chorób wywołanych otyłością, na przykład:
  ? cukrzyca typu 2;
  ? nadciśnienie tętnicze;
  ? choroby układu sercowo-naczyniowego;
  ? zespół bezdechu sennego, zespół hipowentylacji spowodowany otyłością;
  ? choroby stawów wymagające leczenia operacyjnego;
  ? niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (nonalcoholic steatohepatitis ? NASH), niealkoholowe  stłuszczenie wątroby (nonalcoholic fatty liver disease ? NAFLD);
  ? hiperlipidemia;
  ? bezpłodność żeńska, w tym związana z zespołem policyklicznych jajników;
  ? istotne wskazania społeczne lub psychologiczne;
  ? sytuacje gdy otyłość jest powodem dyskwalifikacji od istotnej formy leczenia zabiegowego w zakresie innych specjalności (np. zabiegi ortopedyczne, zabiegi neurochirurgiczne, chirurgia przepuklin);
• Chirurgiczne leczenie otyłości można rozważyć również w przypadku chorych z BMI 30,0?34,9 kg/m² i cukrzycą typu 2, w razie utrzymywania się hiperglikemii mimo stosowania leków doustnych oraz insuliny;^31,33-37
• Chorym, którzy przebyli wcześniej zabiegi bariatryczne, u których nie został osiągnięty efekt terapeutyczny (bądź to w odniesieniu do redukcji masy ciała, bądź ustępowania chorób wywołanych otyłością) należy zaproponować wykonanie zabiegu rewizyjnego.

Kryterium BMI dotyczy najwyższej udokumentowanej w przeszłości wartości tego wskaźnika. Redukcja masy ciała przed zabiegiem operacyjnym powodująca obniżenie BMI poniżej wartości wymienianych powyżej nie stanowi przeciwwskazania do leczenia operacyjnego.
Brak udokumentowanych prób redukcji masy ciała przed planowanym leczeniem chirurgicznym metodami zachowawczymi nie stanowi przeciwwskazania do zabiegu w grupie osób dorosłych.

Kryterium wieku

Zabiegi bariatryczne i metaboliczne rekomendowane są w grupie chorych w wieku pomiędzy 18. a 65. rokiem życia.

Przeciwwskazania do zabiegów bariatrycznych i metabolicznych

Przeciwwskazania bezwzględne

• Choroby nieuleczalne prowadzące do wyniszczenia (np. czynna choroba nowotworowa, zespół nabytego niedoboru odporności [acquired immunodeficiency syndrome ? AIDS]);
• Choroby stanowiące zagrożenie dla życia w krótkim czasie (np. świeży zawał serca, przewlekła obturacja dróg oddechowych dużego stopnia);
• Choroby endokrynologiczne stanowiące podłoże dla otyłości (np. zespół Cushinga);
• Ciężkie zaburzenia krzepnięcia;
• Brak współpracy ze strony chorego lub brak akceptacji efektu zabiegu spowodowany przez:
  ? czynne uzależnienie od alkoholu lub narkotyków; kwalifikację do operacyjnego leczenia otyłości można rozważyć w przypadku trwającego co najmniej rok udokumentowanego okresu abstynencji;
  ? choroby psychiczne niepoddające się kontroli mimo leczenia i farmakoterapii;
  ? upośledzenie umysłowe ciężkiego stopnia;
• Brak możliwości udziału w stałej długoterminowej kontroli po leczeniu operacyjnym;
• Okres 12 miesięcy poprzedzający planowaną ciążę, ciąża i karmienie (do czasu rozwiązania i zakończenia laktacji); po upływie 24 miesięcy od daty wykonania zabiegu bariatrycznego nie ma przeciwwskazań do zajścia w ciążę;
• Brak zgody chorego, jak również brak pełnego przekonania co do słuszności wyboru leczenia operacyjnego;
• Stany uniemożliwiające samodzielne życie, gdy rodzina lub opieka społeczna nie jest w stanie zapewnić odpowiedniego długoterminowego nadzoru.

Przeciwwskazania względne

• W przypadku BMI 35?39,9 kg/m², przy braku innych chorób współistniejących, cukrzyca z obecnością przeciwciał (anti-GAD oraz anti-ICA), ze stężeniem peptydu C <1 ng/ml, bądź wtórna do innych jednostek chorobowych lub stosowanego leczenia nie stanowi wskazania do operacji metabolicznej;
• Zwiększenie masy ciała w okresie bezpośrednio poprzedzającym zabieg operacyjny świadczący o braku współpracy z pacjentem;
• Znaczne ograniczenie wydolności fizycznej, ciężka niewydolność krążeniowo-oddechowa;
• Aktywna choroba wrzodowa wymaga leczenia przed zabiegiem operacyjnym; w przypadku pacjentów z bezobjawowym zakażeniem H. pylori eradykacja przed zabiegiem operacyjnym jest zalecana, ale nie bezwzględnie konieczna;
• w przypadku chorych leczonych w przeszłości onkologicznie konieczna jest konsultacja onkologiczna dokumentująca skuteczne wyleczenie nowotworu;
• nadciśnienie wrotne w przebiegu marskości wątroby.

Wytyczne na podstawie których opracowano powyższe polskie rekomendacje