Rak piersi

Rak piersi jest drugim pod względem częstości (po raku płuca) nowotworem złośliwym na świecie, stanowiąc 25% wszystkich zachorowań. W Polsce rozpoznajemy rocznie blisko 19 tys. raków piersi, najczęściej u kobiet w przedziale 55-65 lat. Bardzo rzadko może występować także u mężczyzn, szczególnie w 7. dekadzie życia. Wszystko to sprawia, że profilaktyka raka piersi, czyli zapobieganie lub wczesne wykrycie jest tak ważne.

Jak zapobiegać rakowi piersi?

Jeśli chodzi o profilaktykę pierwotną (zapobieganie zachorowaniom) raka piersi, to myślimy o zmianie stylu życia - ważne jest między innymi unikanie nadmiernych ilości tłuszczu w diecie i walka z otyłością oraz ograniczenie spożycia alkoholu. Istotna jest także regularna aktywność fizyczna czy zdrowy sen- 8 godzin na dobę. Niestety - nie ma żadnej złotej metody, która nas przed zachorowaniem uchroni w stu procentach.

Zarówno mammografia jak i badanie USG należą z kolei do profilaktyki wtórnej (wczesne wykrywanie), choć de facto tylko mammografia jest w Programie Przesiewowych Badań Profilaktycznych, który jest darmowy i nie potrzeba na niego skierowania. Badania te mogą pokazać zmiany, które nie są jeszcze wyczuwalne w dotyku. USG należy wykonywać od 20 do 30 roku życia co 2 lata, a po 30 roku życia co roku. Mammografię z kolei wykonują kobiety w wieku 50-69 lat, które w ciągu ostatnich 2 lat nie miały wykonywanej mammografii. Nie do przecenienia jest również badanie palpacyjne piersi - zarówno samodzielne jak i w gabinecie lekarskim.

Objawy raka piersi:

• guz w obrębie gruczołu piersiowego,
• kłucie / dyskomfort w okolicy guza,
• zmiana struktury skóry na powierzchni piersi,
• owrzodzenie skóry piersi, brodawki,
• ból piersi lub w okolicy piersi,
• wyciek z brodawki sutkowej,
• poszerzone, bardziej widoczne żyły na piersi,
• zmiana wielkości lub kształtu piersi,
• powiększenie węzłów pachowych lubnadobojczykowych,
• wciągnięcie brodawki.

W przypadku wystąpienia choć jednego z wymienionych objawów rak piersi należy niezwłocznie udać się na konsultację lekarską w celu rozpoczęcia pogłębionej diagnostyki i ustalenia ich przyczyny.

DIAGNOSTYKA RAKA PIERSI:

• badanie palpacyjne
• badanie USG piersi
• mammografia
• biopsja

Leczenie chirurgiczne raka piersi

Na przestrzeni ostatnich lat wiele zmieniło się w leczeniu chirurgicznym raka piersi. Współczesne leczenie chirurgiczne zapoczątkował amerykański chirurg William Stewart Halsted (1852-1922), który wykazał skuteczne leczenie chirurgiczne raka piersi usuwając cały gruczoł piersiowy wraz z mięśniem piersiowym mniejszym i większym. Było to bardzo okaleczające leczenie dla kobiet chorujących na raka piersi, ale zwiększyło odsetek przeżyć całkowitych (OS- Overall Survival) i okresów wolnych od choroby (DFS- Disease Free Survival). Jego metodę modyfikowali Patey i Dyson oraz Archinclos i Madden. W Polsce propagowali i wykonywali radykalną mastektomię prof. Jerzy Rutkowski i prof. Tadeusz Koszarowski w Centrum Onkologii im. Marii Curie-Skłodowskiej w Warszawie.

Po erze Halsteda pojawiła się era włoskiego onkologa Umberta Veronisiego (1925-2016), który był pionierem leczenia oszczędzającego (BCT- Breast Conserving Therapy) we wczesnym stadium zaawansowania raka piersi - alternatywa dla radykalnej mastektomii. Prowadził on badania kliniczne w latach 60-tych i 70-tych. Pierwszą operację BCT w raku piersi w Polsce wykonał prof. Jan Berner w Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w Łodzi w 1981r. Pierwszą próbę operacji BCT na świecie wykonano w Londynie w 1924 roku.

Następnym etapem rozwoju chirurgii raka piersi stanowiła era teorii „Biopsja węzła wartowniczego” zapoczątkowana przez Donalda Mortona (1934-2014) w czerniaku. Wg jego teorii: „jeżeli nie ma przerzutu we w. chłonnym wartowniczym, dalej nie powinno być przerzutów, bo każda komórka nowotworowa przechodzi przez pierwszą stację w. chłonnego w drodze do odległych przerzutów”.

W chirurgii piersi zabieg operacyjny podzielimy na dwa rodzaje:

• Operacja w obrębie piersi:
  - mastektomia prosta ( MS), podskórna i profilaktyczna,
  - leczenie oszczędzające (BCT).
• Operacja w obrębie regionalnych ww. chłonnych pachowych:
  - biopsja węzła wartowniczego (SLNB),
  - doszczętne wycięcie wszystkich ww. chłonnych pachy( LAX).

Istnieją 4 możliwe kombinacje: BCT+ SLNB, BCT+LAX, MS+SLNB, MS+LAX ( MRM-Modified Radical Mastectomy).

Leczenie oszczędzające piersi (BCT) jest dziś standardem leczenia chirurgicznego raka piersi we wczesnym stadium zaawansowania choroby.

W skład BCT wchodzą 3 elementy:
1. Zabieg oszczędzający piersi: szerokie wycięcie guza z marginesem min. 1 cm zdrowych tkanek; kwadrantektomia z marginesem min. 2 cm zdrowych tkanek; stożkowe wycięcie kompleksu ”Otoczka-brodawka” (KOB) – cone resection.
2. Zabieg diagnostyczno-leczniczy w obrębie regionalnych ww. chłonnych pachowych (SLNB lub LAX).
3. Uzupełniająca radioterapia pooperacyjna.

Wskazania do leczenia oszczędzającego piersi (BCT):
- guzy T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0, T2N1M0,
- zgoda chorej,
- możliwości uzyskania doszczętności (R0),
- możliwości uzyskania dobrego efektu kosmetycznego,
- brak p/wskazania.

Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego piersi (BCT):
- rak wieloośrodkowy,
- przebyta radioterapia piersi,
- rozległe mikrozwapnienia w MMG,
- kolagenozy i inne choroby układowe,
- brak możliwości uzyskania doszczętności (R0),
- brak możliwości uzyskania dobrego efektu kosmetycznego,
- brak zgody chorej,
- ciąża I i II trymestr,
- wznowa miejscowa po BCT,
- obustronny synchroniczny rak piersi.

Profilaktyczna mastektomia jest to prewencyjne chirurgiczne usunięcie jednej /obu piersi w całości/ częściowo.  Wg rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia zabieg ten jest refundowany przez NFZ od 2019r.

Profilaktyczna mastektomia:
- nie zabezpiecza przed rakiem piersi a jedynie redukuje ryzyko wystąpienia raka (np. przy mutacji BRCA1/BRCA2 zmniejsza ryzyko o 90%),
- 99% wykonuje się z jednoczasową rekonstrukcją,
- wycięcie jajników i jajowodów u chorych z mutacją BRCA1/ BRCA2 zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi o 50%,
- duże znaczenie ma opinia chorej,
- znajomość anatomii i techniki rekonstrukcji jest niezbędne do planowania operacji,
- nie ma potrzeby wykonania biopsji węzła wartowniczego,
- nie ma różnicy pomiędzy mastektomią leczniczą i profilaktyczną w sensie technicznym,
- nosicielstwo mutacji BRCA1 i BRCA2 u ok. 3-5% chorych i ryzyko zachorowania na raka piersi jest ponad 10-krotnie,
- inne mutacje w genie TP53 (zespół Li Fraumeni), PTEN (zespół Cowdena), ATM, BRIP1, CHECK2, PALB2 zwiększa 2-3 krotnie zachorowania na raka piersi.

Kwalifikacja do profilaktycznej mastektomii:
- opinia genetyka i psychologa,
- MRI piersi,
- potwierdzenie mutacji BRCA1 w dwóch oddzielnych laboratoriach (Rozporządzenie MZ dnia 09.01.2019r.),
-konsultacja w MDT z udziałem onkologa klinicznego.

Wskazania do profilaktycznej mastektomii (Dz.U. z 2019 poz.77):
- potwierdzenie mutacji w genie BRCA1 i BRCA 2,
- obciążający wywiad rodzinny,
- potwierdzona obecność proliferacyjnej choroby piersi,
- silna motywacja,
- brak p/wskazania do znieczulenia ogólnego.

Przeciwwskazania do profilaktycznej mastektomii:
- bezwzględne: p/wskazania do znieczulenia ogólnego,
- względne: cukrzyca, otyłość, palenie tytoniu.

Rodzaje operacji rekonstrukcji piersi:

• Odroczona: tylko za pomocą ekspandera tkankowego po min. 6 m-cy od zakończenia leczenia onkologicznego, a następnie wymiana ekspandera tkankowego na właściwą protezą (po 6-8 tyg. rozciągania skóry) lub tkanką własną.
• Natychmiastowa:
  - z ekspanderem tkankowym rozciągający skórę,  a następnie wymiana na właściwy implant (subpektoralnie),
  - z implantem z wykorzystaniem siatki (prepektoralnie).

Wybór pomiędzy prepektoralnym i subpektoralnym implantem zależy od:
- grubości tkanki podskórnej,
- dostępności siatki,
- aktywności pacjentki,
- radioterapii uzupełniającej.

Wybór pomiędzy rekonstrukcją odroczoną i natychmiastową zależy od:
- decyzji pacjentki,
- radioterapii uzupełniającej,
- stanu zaawansowania choroby,
- chorób współistniejących.